Lecciones Aprendidas en Agua, Saneamiento y Salud Ambiental en Care

BANGLADESH (Spanish)

BANGLADESH
Proyecto de Educación Familiar y Saneamiento (SAFE)

Antecedentes
CARE - Bangladesh, con la asistencia técnica de el Centro Internacional para la Investigación de la Enfermedad Diarreica (ICDDR, B), ha desarrollado e implementado el Proyecto de Educación Familiar y Saneamiento (SAFE) que comenzo en Enero 1993. A este proyecto le siguió el proyecto Agua y Saneamiento e Higiene (WASH/CARE) implementado en el cinturón costero de del sudeste Bangladesh en alivio de las victimas del ciclón. Los objetivos del proyecto WASH incluyó la reparación de las tuberías y pozos dañados, andenes, y construcción de letrinas con un limitado componente de educación sanitaria. El proyecto SAFE, construido sobre experiencias previas, enfatiza la infraestructura más bien que la educación sanitaria. Específicamente, el proyecto SAFE comparó dos modelos de extensión comunitaria. El modelo 1 fue con base en jornadas de educación con los encargados de mantenimiento de tuberías y pozos, sus cónyuges, y usuarios del sistema. El Modelo 2 incluía actividades adicionales de extension comunitaria tales como programa escolares, niño-a-niño, y el involucramiento de líderes de opinión claves en la comunidad. El propósito de esta comparación fue ver si un programa de extension comunitaria más intenso tendría una influencia mayor sobre comportamientos de higiene.

UBICACIÓN DEL PROYECTO
SAFE se implementó en un área costera cerca Chittagong en del sudeste Bangladesh. Las areas de Chaturi Unión de Anwara Thana y Saidpur Unión de Sitakunda Thana se eligieron como áreas del proyecto. Chaturi tuvo un total de ocho comunidades, con un promedió de 1,800 hogares cada una, y Saidpur tuvo nueve comunidades con un promedio de 2,500 hogares cada una. La ocupación importante de la población blanco del proyecto era la agricultura con muy pocas personas involucradas en negocios o servicios. La mayoría de la población era Musulmana, aunque había algunos Hindúes y Budistas.

OBJETIVOS
El proyecto SAFE tuvo los siguientes objetivos:

• Desarrollar estrategias de extensión comunitaria efectivas y replicables para la educación en higiene y para promocionar cambios de comportamiento.
• Desarrollar y evaluar modelos diferentes para la educación sanitaria y salud extensión comunitaria.
• Diseñar e implementar un sistema de verificación de comportamiento para el programa de educación sanitaria.
• Para lograr estos objetivos, la estrategia clave fue la participación comunitaria; esta estrategia se sigu.

EL PROYECTO
Los aspectos centrales del enfoque SAFE fueron los siguientes:

• El desarrollo de las intervenciones de educación sanitaria se realizo con base en la información recogida en las actividades de investigación cualitativa y cuantitativa, en vez de depender de materiales y mensajes existentes. Las intervenciones se enfocaron en reforzar comportamientos existentes (cuando estos eran adecuados) o desarrollando alternativas que fueran apropiadas y específicas a los comportamientos existentes.
• Se usó un enfoque en fases para mejorar los comportamientos de higiene. En vez de promocionar un gran número comportamientos 'perfectos' de higiene, SAFE busco identificar los comportamientos que la mayoría de personas asociaba fuertemente con diarrea en niños. Estos comportamientos se convirtieron en blanco de intervenciones apropiadas para el contorno local.
• Se usó un sistema de verificación basado en el comportamiento para identificar problemas y oportunidades, mejorar las intervenciones, analizar los problemas, desarrollar soluciones con miembros comunitarios, y para mejorarlas actividades de SAFE.
• Se enfatizó la participación de miembros comunitarios en cada aspecto del proyecto. Esto incluyó diseño de programa, diseño de actividades de extensión comunitaria, identificación y análisis de problemas, y evaluación
• Las intervenciones para el proyecto SAFE se diseñaron con base en el modelo conceptual de transmisión fecal-oral de diarrea e información básica de las áreas de intervención, incluyendo hallazgos de encuestas básicas y estudios cualitativos. Las intervenciones fueron refinadas en base a el diálogo con miembros comunitarios y la información recogida en encuestas. De esa forma se identificaron seis áreas: (1)agua limpia, (2)uso de letrinas y eliminación de excretas, (3) limpieza ambiental, (4)lavado de manos, (5) higiene alimentaria, y (6) tratamiento de diarrea. Las intervenciones se desarrollaron y refinaron para dirigir comportamientos específicos. Así, las intervenciones SAFE se enfocaron en el comportamiento más bien que en el nivel de retencion del mensaje.
• Dos modelos diferentes de extensión se usaron en el Proyecto SAFE. El modelo 1 se limitó a un enfoque más convencional, trabajando únicamente con los cuidadores. El modelo 2 fue un modelo expandido, involucrando, además de las intervenciones con cuidadores, intervenciones en escuelas, niño-a-niño así como en intervenciones con niños que no asistían a la escuela. Así como intervenciones con claves de la comunidad. Las intervenciones eran implementadas por 13 extensionistas de campo. Su principal papel era facilitar la discusión durante las jornadas, proveyendo el aporte técnico cuando este era requerido. Metodologías variadas se utilizaron con la población blanco, que incluyeron: discusión, demostraciones, ejercicios de aprendizaje participatorios, tarjetas de destello, canciones folklóricas, juegos, historietas cómicas. Todos los materiales de comunicacion se desarrollaron paso a paso, fueron cuidadosamente evaluados a nivel de la comunidad para asegurar que tanto eel mensaje como los canales de diseminacion eran relevantes y apropiados al contexto local.

LOS HALLAZGOS CLAVES
Despues de un año de implementacion del piloto, mejoras dramáticas se observaron en todas las áreas de intervención, para todos los comportamientos, y en todos los indicadores de conocimiento, comportamiento informado, (ver Tablas 1 y 2). Además, se estima una reducción en la preponderancia de diarrea de dos tercios en las áreas del proyecto SAFE. Estos resultados proveen sólida evidencia que el enfoque de SAFE puede ser efectivo en mejorar los comportamientos de higiene y reducir la incidencia de diarrea en niños.

Al comparar los dos modelos, aparece que el Modelo 2 presenta mejores resultados que el Modelo 1 en la mayoría de los indicadores para todas las áreas de comportamiento estudiadas. Sin embargo, la diferencia entre las zonas de intervención SAFE en el Modelan 1 las áreas de control fue importante. Es así que las intervenciones con los caretaker (el Modelo 1) resultaron útiles y tuvieron beneficios importantes. El modelo 1 fue una intervención muy buena; el modelo 2 (con canales múltiples de comunicación) fue ligeramente mejor. Las diferencias dramáticas entre las áreas de control e intervención encontradas en ambos modelos sugiere que los elementos claves de un cambio de comportamiento de higiene exitoso puede ser aquellos que son similares en ambos modelos. Las similitudes incluyen: enfoque en un numero limitado de comportamientos claves, participación comunitaria en todos los aspectos del proyecto, métodos de extensión participatoria, y un sistema de mejoramiento y verificación continua de las intervenciones.

TABLA 1: MODELO 1 RESULTADOS

Indicator Estudio Intervencion Basal Control Estudio Intervention Impacto Control Conocimiento de las causas que ocasionan diarrea (seis o más ocasiona conocido) 0% 0% 84% 0% Conocimiento sobre la prevención de diarrea (seis o más medios de prevención conocidos) 0% 1% 90% 1% Uso de letrinas reportado Madres, hombres, y niños mayores de 5 años que uso comúnmente la letrina 41% 36% 91% 54% Téchina de lavado de manos observado(todos 5 elementos correctos) 4% 3% 74% 3% Limpieza ambiental -ningún excrementos en el jardin 21% 15% 99% 82% -ningún excrementos adentro la letrina 44% 26% 88% 53% Impacto en diarrea- diarrea observada en al menos un niño en el hogar durante las dos ultimas semanas 50% 61% 23% 65%

TABLA 2: MODELO 2 RESULTADOS

Indicator Estudio Intervencion Basal Control Estudio Intervention Impacto Control Conocimiento de las causas que ocasionan diarrea (seis o más ocasiona conocido) 0% 1% 100% 4% Conocimiento sobre la prevención de diarrea (seis o más medios de prevención conocidos) 0% 1% 100% 7% Uso de letrinas reportado Madres, hombres, y niños mayores de 5 años que uso comúnmente la letrina 51% 37% 90% 58% Téchina de lavado de manos observado(todos 5 elementos correctos) 1% 2% 82% 16% Limpieza ambiental -ningún excrementos en el jardin 11% 34% 99% 76% - ningún excrementos adentro la letrina 37% 62% 99% 85% Impacto en diarrea - diarrea observada en al menos un niño en el hogar durante las dos ultimas semanas 44% 52% 20% 57%

LECCIONES APRENDIDAS
Los conocimientos con respecto a la intervención debería lograrse prioritariamente a través de investigaciones cualitativas. Las encuestas cuantitativas pueden proveer información sobre qué sucedió, pero ayudan poco en responder sobre el por qué.

Reconocer el cambio de comportamiento es un proceso a largo plazo, CARE debe hacer provisión para intervenciones a largo plazo en las comunidades, o mediante actividades directas de CARE, o mediante la facilitación de el desarrollo de sistemas sustentables para mejoramientos continuados de higiene dentro de la comunidad. El proyecto piloto SAFE se implemento duranet 9 meses en cada comunidad.

Debemos buscar los medios para organizar actividades para el cambio de comportamiento de higiene que responda a las necesidades de la comunidad. Podemos explorar muchos medios, desde jornadas continuas con una persona a cargo de la comunidad, hasta la evolución en grupos de jornadas y otros medios de comunicación y acción comunitaria.

Las sesiones de grupo que marchan bien con mujeres no necesariamente son apropiados para hombres. Las diferencias entre hombres y mujeres en actividades sociales, patrones de comunicación, y las actividades diarias deberían tomarse en cuenta cuando desarrollamos medios nuevos para alcanzar hombres. Por ejemplo, SAFE llego a hombres a diferentes niveles: individualmentea los encargados de tuberias y posos, con sesiones de grupo durante los descansos y a traves de sesiones informales, expontaneas para jovenes.

En las areas prioritarias del proyecto debemos reforzar comportamientos que son ya adecuados en casi todo los hogares. Sin embargo, estos comportamientos puede que requieran menos énfasis y dedicación que aquellos que requieren mayor refinamiento. Así como necesitamos establecer prioridades para reducir el numero de comportamientos que pretendemos cambiar, podemos mejorar la eficiencia de nuestro trabajo priorizando el tiempo e intensidad de trabajo que dedicaremos a dichos cambios.

Las intervenciones deben continuar evolucionando a fin de lograr un éxito continuado. A medida que nuevos desafíos aparecen, necesitaremos mas ejercicios de análisis de problema y desarrollo de alternativas. Los proyectos tienen que ser dinámicos a fin de ser efectivos.

Las intervenciones SAFE se desarrollaron en el contexto de una campaña nacional en apoyo del uso de letrinas. La falta de aumento en el uso de letrinas en las areas de control sugieren que la campaña a nacional por si misma tiene, en el corto plazo, un impacto limitado. Al mismo tiempo, el alto impacto en las zonas SAFE pueden deberse en parte a la combinación de la campaña nacional y el enfoque comunitario de SAFE.

Las intervenciones SAFE tuvieron lugar en areas donde los miembros comunitarios tuvieron acceso al sistema de agua. Hasta cierto punto el éxito del programa se debió a este factor. En areas donde el agua es menos accesible, la integracion de intervenciones para proveer agua con educacion sanitaria seran muy importantes.

SAFER
El éxito del proyecto SAFE representó una oportunidad importante para compartir la experiencia ganada a otros proyectos y de esta forma facilitar en otros programas la implementacion exitosa en el cambio de comportamiento de higiene. Así, en Julio 1995, CARE Bangladesh comenzó la implementación del proyecto quinquenal Recurso de Educación de Familia y Saneamiento (SAFER) en Chittagong. El enfoque principal del proyecto SAFER está en proveer asistencia técnica y capacitación a NGOS en Bangladeshi sobre planificación e implementación de programas de alta calidad en educación sanitaria y saneamiento. Seis NGOS, que ya habían iniciado la implementación de programas de agua, recibirán asistencia técnica, y unas 160 NGOS adicionales compartirán los conceptos y principios básicos del cambio de comportamiento en higiene.

PARA INFORMACIóN ADICIONAL LLAMAR
Bangladesh
G.P.O. Box 226
Dhaka 1209
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Tel: (880) 2 814195-8 / 2 814207-9
Fax: (880) 2 814183
E-mail: carebang@bangla.net

Este estudio de caso es en base a un artículo preparado por Raquiba Jahan, Massee Bateman, Sumana Brahman, Sandra Laston, Sushila Zeitlyn, Dee Jupp y Florence Durandin y publicado en Aprendiendo para la Salud, Numero 8, Oct 1995 - MAR 1996.

Otros reportes que describen elprojecto SAFE son:
Sanitation and Family Education Pilot Project (SAFE): Don't Just Say it Do IT ! por D.Jupp, CARE Bangladesh, 1995
Prevention of Diarrhea through Improving Hygiene Behaviors: The Sanitation and Family Education (SAFE) Pilot Project experience, por Masee Bateman, Raquiba A. Jahan, Sumana Brahman, Sushila Zeitlyn, Snadra L. Laston, CARE Bangladesh y ICCDR, B, 1995

"Lecciones Aprendidas en Agua, Saneamiento y Salud Ambiental" es una serie de estudios de caso diseñado para identificar mejoras prácticas en el manejo de agua, saneamiento y la salud ambiental mediante las lecciones aprendida en proyectos implementado por CARE y otras organizaciones. La serie es editada por Jon Macy y Peter Lochery.
Marzo 3, 1997